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深化医保付费方式改革,确保基金持续安全运行

来源:网络 作者: 时间:2020-06-16

  改革基本医疗保险付费方式,是深化卫生体制改革的一项重要内容,是防范医疗保险基金风险的关键环节,也是确保我市医疗保障制度长期可持续运行的重要举措,近日,江门市出台了《江门市基本医疗保险付费方式改革试行方案》  该《方案》通过建立健全医疗保险基金管理的激励和约束机制,强化基金预算和安全监管制度,促进分级诊疗政策体系不断完善,确保医保基金安全可持续运行,实现医保基金“收支平衡,略有结余”的目标。

  《方案》主要从五项举措着手,进一步加强医保基金的使用管理。

  全面实施预算管理、总额控制

  在合理科学编制基本医疗保险基金收支预算的基础上,严格执行预算管理制度,按照各级人大基金全口径预算的要求,将医保基金收支预算纳入本级全口径预算编制,强化预算执行管理,加强执行情况分析,确保医保基金预算管理制度刚性要求得到落实。

  定点医疗机构医疗费用实行总额控制,根据各定点医疗机构提供的近三年住院医疗费用情况和新一年度待遇支付费用总额测算情况,按照定点医疗机构不同级别、类别、定点服务范围、有效服务量和承担的首诊、转诊任务、重点专科、新技术、新设备投入以及高额费用(含、材料、检查和手术等)等因素,确定定点医疗机构一年的医疗费用总额,并将年度总额控制指标分解落实到各定点医疗机构,由各定点医疗机构依据年度总额控制指标,做好年度医保基金使用计划,强化基金的使用管理。

  实施复合式结算、月度预付

  各(区)市可根据当地定点医疗机构实际情况,对住院医疗费用实施平均定额付费、按病种付费、按人头付费、按日限额付费等方式进行结算。同时,为了减轻定点医疗机构垫付资金的压力,实行定点医疗机构月度预付制度。

  社保经办机构于每年初按定点医疗机构年度总额控制指标的8%,预拨周转金给定点医疗机构;对上两个年度自觉遵守医疗保险有关管理规定的定点医疗机构,在次年的3月底前按该定点医疗机构年度总额控制指标8%的标准,加拨一次性预拨付周转金。责任保证金按定点医疗机构全年基金应支付总额5%计算,月度结算时不预留。

  强化考核监督、协议管理

  将人次人头比、推诿病人情况、老年病区住院医治的人次数、家庭病床建床人次数等指标,纳入定点医疗机构考核指标和服务协议管理,并根据考核指标情况扣减结算金额。

  各级社保经办机构定期组织相关人员到各定点医疗机构抽查住院病历,重点抽查分解住院、重复检查、重复收费、出院超量开药等问题,检查医嘱和用药、治疗的吻合性,并予以通报,对抽查查实的违规费用,将根据协议规定按抽查比例放大后在结算时予以扣减,并将违规处理结果和负主要责任的医师名单报行政管理部门依法依规做相应处置。

  优化公立医院财政补偿机制

  对公立医疗卫生机构的运行成本,通过服务收费和财政补助给予补偿。着力体现医务人员技术劳务价值,合理确定医务人员收入水平,并建立动态调整机制,逐步提高人员支出占医院支出的比例。医疗卫生机构提供的医疗服务价格,按扣除政府补助后的成本制定。实行药品零差率销售后,药品收入不再作为医疗卫生机构经费的补偿渠道,不得接受药品折扣。

  着力推动分级诊疗体系建设

  一是建立市内住院转诊制度。在新会、台山、开平、鹤山、恩平五(区)市建立到市内三级定点医疗机构(不含开平市中心医院,下同)住院转诊制度,提高(区)市域内参保人就诊率。

  二是扩大家庭医生式服务试点范围。在蓬江、江海、新会三区扩大家庭医生式服务试点范围,培育和发展包括家庭医生诊所在内的公益性基层医疗服务,通过建立市内三级定点医疗机构普通门诊统筹转诊考核制度、加大基层医疗卫生机构人员经费投入力度等方式,为落实参保人在基层首诊和双向转诊机制创造条件。

  三是建立转诊考核制度。卫生计生部门制定不同级别和类别医疗机构的疾病诊疗范围、常见病种出入院标准、双向转诊程序和标准,实行相适应的转诊办法后,制定我市相应的三级定点医疗机构普通门诊统筹转诊考核制度。

  四是加大基层医疗卫生的投入。通过鼓励辖区政府增加对基层医疗卫生机构人员经费的投入,引导基层医疗卫生机构优化结构、提高服务水平、控制基金支出。

  五是鼓励医师多点执业。鼓励城市三级医院医师通过医师多点执业等方式到基层医疗卫生机构多点执业,建立家庭医生团队,通过开展签约服务、预约服务、上门服务、双向转诊等方式,逐步建立起家庭医生与城乡居民之间稳定良好的服务关系,为实施分级诊疗就医制度改革奠定基础。

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